我市自实施城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病政策以来，有力保障了特殊病、慢性病参保患者的门诊医疗需求，有效减轻了医疗费用负担，取得较好成效，但由于两项基本医疗保险制度特殊病、慢性病病种及相关待遇不统一， 影响了参保群众获得感。根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77 号），为统一全省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，健全完善管理服务工作机制，进一步优化我市基本医疗保险门诊特殊病、慢性病管理服务，现将有关事项通知如下：
一、统一保障病种范围 云南省城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，整合为云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，全省统一执行。
（一）门诊特殊病共 15 种病种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。
（二）门诊慢性病共 25 种病种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压 II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生 Ⅱ°~Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。
二、统一报销范围
（一）统一云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围，全省城镇职工和城乡居民统一执行。
（二）门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应，专病专用，超范围使用医保不予支付。用药范围内的药品执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。
（三）纳入用药范围的国家谈判药品，协议期满后自动剔除。
（四）门诊特殊病、慢性病患者在门诊治疗期间及治疗后的相关检查，在诊疗项目中按医嘱所需用到的耗材，按省级另行规定执行。
（五）云南省医疗保障局统一制定门诊特殊病、慢性病用药、耗材使用范围，并根据国家、省出台的有关政策及临床需求实行动态调整。
三、总体保持待遇水平持续稳定
（一）城镇职工与城乡居民门诊特殊病、慢性病待遇坚持分类保障继续分别制定，基金分别核算。
（二）城镇职工医保、城乡居民医保原有门诊特殊病、慢性病的起付线、支付限额、支付比例等待遇保障标准保持连续稳定，避免因统一病种，影响参保群众原有门诊特殊病、慢性病待遇落实。其中，城镇职工医保门诊特殊病中慢性肾功能衰竭的起付标准调整为 0 元；城镇职工门诊慢性病统筹基金每年最高支付额度调整为 5000 元；城乡居民门诊特殊病待遇全省统一执行；在城镇职工医保、城乡居民医保原有门诊特殊病、慢性病病种基础上，经整合调入的病种，在省级指导范围内参照所属医保制度的同类别病种待遇标准合理确定。各病种待遇标准详见《丽江市基本医疗保险门诊特殊病待遇表》、《丽江市 基本医疗保险门诊慢性病待遇表》。
（三）参保群众罹患两个以上病种慢性病时，在最高支付标准病种的基础上,职工医保每增加一个病种可增加 1000 元统筹基金支付限额，居民医保每增加一个病种可增加 600 元统筹基金支付限额；门诊慢性病统筹基金每年最高支付额度职工医保为5000 元，居民医保为 3000 元。
（四）门诊慢性病起付标准和最高支付限额在一个自然年度内应单独计算。门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。
四、统一经办服务
（一）按照“放管服”要求，优化经办业务流程，完善管理机制，做到全省门诊特殊病、慢性病确认备案统一、经办流程统一、办理时限统一、监督管理统一的“四统一”，实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的“四个一”工作机制。具体经办服务规范由省医保局另行制定。
（二）将以往由医保经办机构根据住院证明、服药史等各类证明材料进行确认备案和定期复核，简化为根据定点医疗机构具备资质的医师，按诊疗规范诊断出具的特殊病、慢性病诊断书办理备案，并主要在医疗机构直接办理；一律取消以往各类门诊特殊病、慢性病确认材料和盖章证明。
（三）支持定点医药机构开展门诊特殊病、慢性病相关便民服务工作，取消门诊特殊病、慢性病用药量限制，医保部门只对按照药品说明书的最大用量和参保人在自然年度内每个药品的开药总量进行监控和管理。放开门诊特殊病、慢性病患者选点就医购药的规定，方便患者就近就便选择就诊购药定点医 药机构，更好享受医疗保障待遇。
（四）《丽江市基本医疗保险门诊特殊病待遇表》、《丽江市基本医疗保险门诊慢性病待遇表》规定的“三级医院”办理依据是基于二级医院医疗技术普遍水平而制定的一般性限制性规定，对于因医疗合作交流、专家工作站、远程医疗技术支持等突破性提高医疗技术手平的情形，在确保诊疗规范并完成 治疗的前提下，可本着减轻患者负担、方便群众的原则，在统筹区内可突破三级医院限制，由完成治疗的二级医院报备医保经办机构并办理特殊病备案手续。所涉及的特殊病病种有：恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性 贫血）、地中海贫血、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运 动神经元病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫；慢性病病种有：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、干燥综合症。五、加强基金监督管理 （一）建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，强化“双随机、一公开”监管。对不严格按照特殊病、慢性病病种医学诊断标准，故意放宽诊断标准、不按规范诊断的医师，一经核实，一律计入医师信用记录。对利用特殊病、慢性病套骗医保基金的参保人、医务人员、医疗机构、经办人员等，一 经查实，依法依规严肃查处，涉及犯罪的坚决移交司法部门。（二）将门诊特殊病、慢性病纳入医保支付方式改革范围，坚持以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，可以上年度门诊特殊病、慢性病医保支出为基数，积极探索门诊特殊病、 慢性病按人头付费，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益。已开展医保基金按人头打包付费县（区），要加强监督考核，强化成效评价，防止符合条件的特殊病、慢性病参 保患者保障不足。
六、加强组织领导和工作要求
（一）统一基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种管理服务，政策性强，涉及广大参保人的切身利益，各地要把落实门诊特殊病、慢性病医疗保障待遇政策作为推进医疗保障体制改革实施的重要内容切实落实到位，确保参保人门诊特殊病、慢性病医疗保障待遇享受。
（二）坚持正确的舆论导向，通过主流的电视、广播、报纸等传统媒体和政府网络平台、微信公众号等新媒体，积极宣传统一基本医疗保险门诊慢性病特殊病病种管理服务的重要意 义及相关政策，为工作平稳推进，营造良好的社会氛围。
（三）医疗保险经办机构要将政策及时告知参保单位并做好相关服务工作。定点医疗机构要建立门诊特殊病、慢性病医疗管理制度。对门诊特殊病、慢性病确诊、确认、备案、用药、复审实行专人管理，严格诊疗规范，对症施治，合理用药。并加强门诊慢特病患者的健康教育和健康管理等医疗服务管理，提高群众防治疾病健康意识。参保单位要积极配合做好政策宣传解释工作。 （四）要按照省异地结算中心统筹部署进一步推进门诊特殊病、慢性病省内异地联网直接结算工作。
本通知自 2020年7月1 日起实施，原有门诊特殊病、慢性病医保规定与本通知不一致的，以本通知为准。今后国家和省级对相关待遇标准进行调整时，本通知作相应调整。本通知由丽江市医疗保障局负责解释。
